摘要：本病历范文为最新儿科完整病历，详细记录了患儿的就诊信息、病史、体格检查、诊断、治疗方案和随访等内容。病历中包括了患儿的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族病史等，同时详细描述了患儿的体格检查情况，包括生命体征、皮肤、淋巴结、心肺听诊等。根据患儿的病情，医生给出了初步诊断和相应的治疗方案，包括药物治疗和生活指导等。病历还记录了患儿的随访计划和注意事项。本病历范文为儿科医生提供了参考，有助于规范诊疗过程和提高医疗质量。

本文目录导读：

1. 基本信息
2. 现病史及主要症状
3. 既往史
4. 体格检查
5. 实验室检查及影像学检查
6. 诊断及治疗计划
7. 医嘱及注意事项

XXXXXX

基本信息

患者姓名：XXX

性别：男

年龄：X岁

职业：学龄儿童

就诊日期：XXXX年XX月XX日

主诉：发热、咳嗽X天。

现病史及主要症状

患者家长代述，患儿X天前无明显诱因出现高热，体温最高达XXX℃，伴有咳嗽，呈阵发性干咳，无痰，发热期间出现精神萎靡不振，食欲下降，进食减少，无寒战、抽搐等症状，病程中大便正常，小便略黄，曾在当地药店购买退热药及止咳药（具体药物不详），服用后症状有所缓解，但病情反复。

既往史

患儿既往体健，无重大疾病史，家族中无类似疾病患者，无药物过敏史，预防接种按时进行。

体格检查

体温：XXX℃；脉搏：XXX次/分；呼吸：XXX次/分；血压：XXXmmHg，一般情况较差，精神萎靡不振，皮肤无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大，咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹部软，肝脾未触及肿大，四肢活动正常，神经系统检查未见异常。

实验室检查及影像学检查

血常规检查：白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高。

尿常规检查：正常。

大便常规：正常。

X线检查：双肺纹理增粗，可见斑片状阴影，考虑诊断为支气管肺炎。

诊断及治疗计划

根据患儿的临床表现、体格检查和实验室检查，初步诊断为支气管肺炎，治疗计划如下：

1、抗感染治疗：给予头孢类药物（具体药物及剂量根据医嘱）静脉滴注，每日一次。

2、对症治疗：给予退热药、止咳药（具体药物及剂量根据医嘱）。

3、支持治疗：保持水电解质平衡，补充能量及维生素。

4、观察病情变化，如高热持续不退或出现其他并发症，及时调整治疗方案。

5、建议家长加强患儿护理，保持室内空气新鲜，多喝水，注意休息。

医嘱及注意事项

1、遵医嘱按时服药，如有不良反应及时就诊。

2、定期复查血常规及X线检查，了解病情恢复情况。

3、注意观察患儿病情变化，如出现高热持续不退、咳嗽加重、呼吸急促等症状，及时就诊。

4、加强营养，多吃易消化食物，保持充足的水分摄入。

5、避免接触感染源，避免到人群密集的地方，以免交叉感染。

6、保持室内空气新鲜，注意通风换气。

7、加强锻炼，提高抵抗力。

8、预防接种按时进行，如有漏种疫苗应及时补种，家属签字确认已知上述医嘱及注意事项并签字确认执行日期：（签名）__________ 日期：XXXX年XX月XX日八、病程记录及治疗调整（由医生记录）日期：XXXX年XX月XX日复查血常规结果显示白细胞计数有所下降但仍高于正常值范围患儿咳嗽症状有所减轻但仍存在少量痰液听诊双肺啰音明显减少考虑支气管肺炎有所好转继续给予抗感染对症治疗并加用祛痰药物（具体药物及剂量根据医嘱）继续观察病情变化如有异常及时调整治疗方案家属签字确认已知上述治疗调整方案并签字确认执行日期：（医生签名）__________日期：XXXX年XX月XX日患儿体温已恢复正常咳嗽症状明显好转听诊双肺呼吸音清晰无啰音复查血常规结果显示白细胞计数已恢复正常考虑支气管肺炎已治愈停止抗感染治疗给予对症治疗及支持治疗继续观察病情变化直至痊愈九、出院医嘱1. 继续口服祛痰药物巩固疗效2. 注意观察患儿咳嗽症状恢复情况如咳嗽加重应及时就诊3. 加强营养保持充足的水分摄入4. 避免接触感染源注意个人卫生5. 保持室内空气新鲜注意通风换气6. 建议加强锻炼提高抵抗力十、总结本次病历为支气管肺炎的完整病历范文从患儿的基本信息到现病史、既往史、体格检查、实验室检查、诊断及治疗计划、医嘱及注意事项、病程记录及治疗调整以及出院医嘱等各个方面都进行了详细的描述为儿科医生提供了一个完整的病历参考范文在治疗过程中医生应根据患儿的实际情况进行个性化治疗并随时观察病情变化及时调整治疗方案以确保患儿的早日康复家属的配合和护理也是治疗过程中不可或缺的一部分通过本次治疗应加强对患儿的健康教育提高家长对儿科疾病的认知程度共同促进患儿的康复。